Protocollo ACLS (Supporto Vitale Cardiovascolare Avanzato)

Se attraverso le manovre di rianimazione di base non si riesce in breve tempo a ristabilire e a mantenere un circolo sponta­neo, si deve iniziare il prima possibile l’ACLS, che, rispetto al BLS, è di gran lunga più efficace nel ripristino e manteni­mento di una funzione respiratoria e cardiocircolatoria suffi­ciente, in quanto sono aumentate le risorse usate nel gestire un’emergenza.

Di fronte ad una vittima in arresto cardiaco bisogna immedia­tamente iniziare le manovre BLS e nel frattempo monitoriz­zarlo (ECG, saturimetria, pressione arteriosa) ed erogare O2 quanto prima possibile.

Il medico una volta ottenuta una traccia ECG al monitor può approcciarsi alla vittima seguendo l’algoritmo ACLS per l’ar­resto cardiaco, costituito da due percorsi:

• Il lato sinistro descrive il trattamento di un ritmo defi­brillabile: Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare (TV) senza polso (Fase 2).
• Il lato destro descrive il trattamento di un ritmo non defi­brillabile: Asistolia o PEA (Fase 9).

RITMI DEFIBRILLABILI: FV/TV SENZA POLSO

Fibrillazione ventricolare (FV): è un ritmo ventricolare ir­regolare e caotico che provoca contrazioni rapide, irregolari ed emodinamicamente inefficienti. Non è possibile distin­guere il complesso QRS, il segmento ST, l’onda T e P, ma solo oscillazioni più o meno grossolane della linea isoelettrica.

Tachicardia ventricolare senza polso (TV): è una aritmia con una frequenza in genere di 150-250 bpm, associata ad assenza di polso. Il QRS è regolare o quasi, costante e largo (>0,12 sec), onde P non distinguibili (Figura 22.4).

In presenza al monitor dei ritmi FV/TV senza polso si deve defibrillare immediatamente, ricordarsi di avvertire i presenti di allontanarsi prima di effettuare la scarica (Fase 3).

Erogare energia in base al tipo di defibrillatore; è importante quindi conoscere il defibrillatore con cui si lavora:

• Bifasico: utilizzare l’energia consigliata dal produttore (es. 120 J – 200 J); se sconosciuta erogare il massimo di ener­gia disponibile. La seconda scarica e le successive devono essere erogate ad uguale energia o ad energie gradualmente scarica 360 J).
• Monofasico: utilizzare l’energia di 360 J.

Erogata la scarica, ricominciare immediatamente la RCP per 2 minuti (circa 5 cicli) e nel frattempo reperire un ac­cesso venoso, preferibilmente di grosso calibro, o in sua assenza, un accesso intraosseo (vedi Appendice 5, Accessi vascolari e vie di somministrazione) (Fase 4).

Analizzare il ritmo dopo 2 min di RCP:

• Se il ritmo è organizzato ed è presente un polso centrale passare al trattamento post-arresto cardiaco.
• Se il controllo del ritmo rivela un ritmo non defibrillabile e non c’è polso, passare al percorso Asistolia/PEA sulla parte destra dell’algoritmo (Fasi da 9 a 11).
• Se il controllo del ritmo rivela un ritmo defibrillabile, ero­gare la 2a scarica (Fase 5) e riprendere immediatamente la RCP per 2 min.
• Si può considerare l’inserimento di un supporto avanzato delle vie aeree accertandosi che il presidio è ben inserito (Fase 6).

Analizzare il ritmo dopo 2 min di RCP:

• Se il ritmo è organizzato ed è presente il polso, passare al trattamento post-arresto cardiaco.
• Se il ritmo non è defibrillabile e non c’è polso, passare al percorso asistolia/PEA sulla parte destra dell’algoritmo per l’arresto cardiaco (Fasi da 9 a 11).
• Se il controllo del ritmo rivela un ritmo defibrillabile, ero­gare la 3a scarica (Fase 7) e riprendere immediatamente la RCP per 2 min.

A questo punto si può considerare l’antiaritmico Amiodarone 300 mg e.v./io, somministrando un ulteriore dose di 150 mg una sola volta (Fase 8).

Se l’Amiodarone non è disponibile, si può somministrare Lidocaina: prima dose da 1 a 1,5 mg/kg e.v./io, poi dosi da 0,5 a 0,75 mg/kg e.v./io a 5-10 minuti fino ad una dose massima di 3 mg/kg.

Si può prendere in considerazione il Solfato di Magnesio per la Torsione di Punta associata a intervallo QT lungo: dose da 1 a 2 g e.v./io diluiti in 10 mL somministrati in 5-20 min.

RITMI NON DEFIBRILLABILI: ASISTOLIA/PEA

Asistolia: è l’assenza di attività elettrica all’ECG (“linea piat­ta”). È necessario verificare che la linea piatta sul monitor sia effettivamente una “asistolia reale” verificando che non sia do­vuta a: FV ad onde fini, derivazioni staccate o non collegate, guadagno del segnale troppo basso, assenza di alimentazione elettrica dell’apparecchio

Attività elettrica senza polso (PEA): presenza di attività elet­trica cardiaca, incluso il ritmo sinusale, ma le contrazioni mec­caniche del cuore sono troppo deboli per produrre un polso o una pressione sanguigna. Il PEA può essere determinato da cause reversibili che possono essere trattate (le I e le T): ipovo­lemia e ipossia sono le due cause sottostanti e potenzialmente reversibili più comuni della PEA.

Eseguire RCP per 2 minuti.

Somministrare Adrenalina 1 mg e.v./io ripetibile ogni 3-5 minuti non appena è disponibile l’accesso endoveno­so/intraosseo (Fase 10). Analisi del ritmo dopo 2 minuti di RCP:

• Se compare un ritmo organizzato, controllare il polso e/o la presenza di segni di vita:
  • Se è presente un polso e il ritmo è organizzato, iniziare il trattamento post-arresto cardiaco.
  • Se non sono presenti polso e/o segni di vita (PEA), tor­nare alla Fase 10.
• Se compare Asistolia, tornare alla Fase 10.
• Se è presente un ritmo defibrillabile, consultare il lato sini­stro dell’algoritmo ed eseguire il protocollo per la sequenza FV/TV senza polso iniziando dalla Fase 5 o 7.

Dott. Fausto D’Agostino