Protocollo ACLS (Supporto Vitale Cardiovascolare Avanzato)
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Se attraverso le manovre di rianimazione di base non si riesce in breve tempo a ristabilire e a mantenere un circolo spontaneo, si deve iniziare il prima possibile l’ACLS, che, rispetto al BLS, è di gran lunga più efficace nel ripristino e mantenimento di una funzione respiratoria e cardiocircolatoria sufficiente, in quanto sono aumentate le risorse usate nel gestire un’emergenza.
Di fronte ad una vittima in arresto cardiaco bisogna immediatamente iniziare le manovre BLS e nel frattempo monitorizzarlo (ECG, saturimetria, pressione arteriosa) ed erogare O2 quanto prima possibile.
Il medico una volta ottenuta una traccia ECG al monitor può approcciarsi alla vittima seguendo l’algoritmo ACLS per l’arresto cardiaco, costituito da due percorsi:
- Il lato sinistro descrive il trattamento di un ritmo defibrillabile: Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare (TV) senza polso (Fase 2).
- Il lato destro descrive il trattamento di un ritmo non defibrillabile: Asistolia o PEA (Fase 9).
RITMI DEFIBRILLABILI: FV/TV SENZA POLSO
Fibrillazione ventricolare (FV): è un ritmo ventricolare irregolare e caotico che provoca contrazioni rapide, irregolari ed emodinamicamente inefficienti. Non è possibile distinguere il complesso QRS, il segmento ST, l’onda T e P, ma solo oscillazioni più o meno grossolane della linea isoelettrica.
Tachicardia ventricolare senza polso (TV): è una aritmia con una frequenza in genere di 150-250 bpm, associata ad assenza di polso. Il QRS è regolare o quasi, costante e largo (>0,12 sec), onde P non distinguibili (Figura 22.4).
In presenza al monitor dei ritmi FV/TV senza polso si deve defibrillare immediatamente, ricordarsi di avvertire i presenti di allontanarsi prima di effettuare la scarica (Fase 3).
Erogare energia in base al tipo di defibrillatore; è importante quindi conoscere il defibrillatore con cui si lavora:
- Bifasico: utilizzare l’energia consigliata dal produttore (es. 120 J – 200 J); se sconosciuta erogare il massimo di energia disponibile. La seconda scarica e le successive devono essere erogate ad uguale energia o ad energie gradualmente scarica 360 J).
- Monofasico: utilizzare l’energia di 360 J.
Erogata la scarica, ricominciare immediatamente la RCP per 2 minuti (circa 5 cicli) e nel frattempo reperire un accesso venoso, preferibilmente di grosso calibro, o in sua assenza, un accesso intraosseo (vedi Appendice 5, Accessi vascolari e vie di somministrazione) (Fase 4).
Analizzare il ritmo dopo 2 min di RCP:
- Se il ritmo è organizzato ed è presente un polso centrale passare al trattamento post-arresto cardiaco.
- Se il controllo del ritmo rivela un ritmo non defibrillabile e non c’è polso, passare al percorso Asistolia/PEA sulla parte destra dell’algoritmo (Fasi da 9 a 11).
- Se il controllo del ritmo rivela un ritmo defibrillabile, erogare la 2a scarica (Fase 5) e riprendere immediatamente la RCP per 2 min.
- Si può considerare l’inserimento di un supporto avanzato delle vie aeree accertandosi che il presidio è ben inserito (Fase 6).
Analizzare il ritmo dopo 2 min di RCP:
- Se il ritmo è organizzato ed è presente il polso, passare al trattamento post-arresto cardiaco.
- Se il ritmo non è defibrillabile e non c’è polso, passare al percorso asistolia/PEA sulla parte destra dell’algoritmo per l’arresto cardiaco (Fasi da 9 a 11).
- Se il controllo del ritmo rivela un ritmo defibrillabile, erogare la 3a scarica (Fase 7) e riprendere immediatamente la RCP per 2 min.
A questo punto si può considerare l’antiaritmico Amiodarone 300 mg e.v./io, somministrando un ulteriore dose di 150 mg una sola volta (Fase 8).
Se l’Amiodarone non è disponibile, si può somministrare Lidocaina: prima dose da 1 a 1,5 mg/kg e.v./io, poi dosi da 0,5 a 0,75 mg/kg e.v./io a 5-10 minuti fino ad una dose massima di 3 mg/kg.
Si può prendere in considerazione il Solfato di Magnesio per la Torsione di Punta associata a intervallo QT lungo: dose da 1 a 2 g e.v./io diluiti in 10 mL somministrati in 5-20 min.
RITMI NON DEFIBRILLABILI: ASISTOLIA/PEA
Asistolia: è l’assenza di attività elettrica all’ECG (“linea piatta”). È necessario verificare che la linea piatta sul monitor sia effettivamente una “asistolia reale” verificando che non sia dovuta a: FV ad onde fini, derivazioni staccate o non collegate, guadagno del segnale troppo basso, assenza di alimentazione elettrica dell’apparecchio
I | T |
Ipovolemia | PneumoTorace iperteso |
Ipossia | Tamponamento cardiaco |
Idrogenioni (acidosi) | Tossici (intossicazione da farmaci) |
Ipo-Iperpotasssiemia | Trombosi polmonare |
Ipotermia | Trombosi coronarica |
Attività elettrica senza polso (PEA): presenza di attività elettrica cardiaca, incluso il ritmo sinusale, ma le contrazioni meccaniche del cuore sono troppo deboli per produrre un polso o una pressione sanguigna. Il PEA può essere determinato da cause reversibili che possono essere trattate (le I e le T): ipovolemia e ipossia sono le due cause sottostanti e potenzialmente reversibili più comuni della PEA.
Eseguire RCP per 2 minuti.
Somministrare Adrenalina 1 mg e.v./io ripetibile ogni 3-5 minuti non appena è disponibile l’accesso endovenoso/intraosseo (Fase 10). Analisi del ritmo dopo 2 minuti di RCP:
- Se compare un ritmo organizzato, controllare il polso e/o la presenza di segni di vita:
- Se è presente un polso e il ritmo è organizzato, iniziare il trattamento post-arresto cardiaco.
- Se non sono presenti polso e/o segni di vita (PEA), tornare alla Fase 10.
- Se compare Asistolia, tornare alla Fase 10.
- Se è presente un ritmo defibrillabile, consultare il lato sinistro dell’algoritmo ed eseguire il protocollo per la sequenza FV/TV senza polso iniziando dalla Fase 5 o 7.
Dott. Fausto D’Agostino